Montag, 14 April 2008 18:00

Beitrittserklärung

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Beitrittserklärung


Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Freien Wählervereinigung Freie Wähler Köln:


Name/Vorname: ______________________________________________________


Straße/Hausnummer: __________________________________________________


PLZ/Ort: ____________________________________________________________


Telefon:_______________________ E-Mail:________________________________


Geburtsdatum: _________________ Staatsangehörigkeit: _____________________

 

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift

 

Hiermit ermächtige ich das Freie Wähler Köln bis auf Widerruf, den von mir jährlich

zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag meinem Konto durch Lastschrifteinzug zu belasten:

 

Mitgliedsbeitrag pro Jahr (Zutreffendes bitte ankreuzen):


 [    ] 60,00 Euro  [    ] 30,00 Euro (für Schüler, Studenten, Arbeitslose)

 

Bankverbindung:

 

Kontonummer: _______________________________________________________

 

Bankleitzahl : ________________________________________________________

 

Kreditinstitut: ________________________________________________________


_________________________ _________________________
                Ort, Datum                                        Unterschrift


Freie Wähler Köln, Peter Funk (Vorsitzender), Hitzelerstr. 104, 50968 Köln
Kto. 1900116805, BLZ 370 501 98, Sparkasse KölnBonn

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